Danh mục hỏi đáp liên quan đến Bảo hiểm Y tế ( BHYT)

Câu hỏi 1:

Người tham gia bảo hiểm y tế có được khám bảo hiểm y tế trong thời gian chờ cấp lại thẻ bảo hiểm y tế không?

Trả lời:

Căn cứ Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định về thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế như sau:

“Điều 15. Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế có ảnh; trường hợp thẻ bảo hiểm y tế chưa có ảnh thì phải xuất trình một trong các giấy tờ tùy thân có ảnh do cơ quan, tổ chức có thẩm quyền cấp hoặc Giấy xác nhận của Công an cấp xã hoặc giấy tờ khác có xác nhận của cơ sở giáo dục nơi quản lý học sinh, sinh viên; các giấy tờ chứng minh nhân thân hợp pháp khác.

3. Người tham gia bảo hiểm y tế trong thời gian chờ cấp lại thẻ, đổi thẻ bảo hiểm y tế khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình giấy hẹn cấp lại thẻ, đổi thẻ bảo hiểm y tế do cơ quan bảo hiểm xã hội hoặc tổ chức, cá nhân được cơ quan bảo hiểm xã hội ủy quyền tiếp nhận hồ sơ cấp lại thẻ, đổi thẻ cấp theo Mẫu số 4 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này và một loại giấy tờ chứng minh về nhân thân của người đó.

Bên cạnh đó, tại Điều 30 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định về mức thanh toán trực tiếp như sau:

“Điều 30. Mức thanh toán trực tiếp

4. Trường hợp người bệnh đi khám bệnh, chữa bệnh tại nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu không đúng quy định tại khoản 1 Điều 28 của Luật bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế nhưng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú và tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh nội trú.”

Như vậy, khi người tham gia bảo hiểm y tế khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế.

Trường hợp đang chờ cấp lại thẻ bảo hiểm y tế thì bạn cần xuất trình giấy hẹn cấp lại thẻ bảo hiểm y tế do cơ quan bảo hiểm xã hội cung cấp và giấy tờ chứng minh nhân thân, thì vẫn sẽ được hưởng bảo hiểm y tế bình thường.

Câu hỏi 2:

Có được thanh toán chi phí khám chữa bệnh khi không xuất trình được thẻ bảo hiểm y tế không?

Trả lời:

Căn cứ theo quy định tại Điều 31 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi bởi khoản 20 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014) quy định về thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế như sau:

“Điều 31. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

2. Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trực tiếp cho người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh trong các trường hợp sau đây:

a) Tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;

b) Khám bệnh, chữa bệnh không đúng quy định tại Điều 28 của Luật này;

c) Trường hợp đặc biệt khác do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định.

Như vậy, nếu bạn không xuất trình được thẻ bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, thì bạn có thể chi trả chi phí khám bệnh, sau đó, bạn sẽ được bảo hiểm y tế thanh toán lại số tiền đó.

Câu hỏi 3:

Hồ sơ đề nghị bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám chữa bệnh trực tiếp cần những loại giấy tờ nào?

Trả lời:

Căn cứ Điều 28 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định về hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp như sau:

“Điều 28. Hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp

1. Các giấy tờ là bản chụp (kèm theo bản gốc để đối chiếu) gồm:

a) Thẻ bảo hiểm y tế, giấy chứng minh nhân thân theo quy định tại khoản 1 Điều 15 Nghị định này.

b) Giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán.

2. Hóa đơn và các chứng từ có liên quan”.

Theo quy định vừa nêu trên thì bạn cần chuẩn bị các giấy tờ như thẻ bảo hiểm y tế, giấy tờ chứng minh nhân thân; giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán và các hóa đơn, chứng từ có liên quan để nộp cho cơ quan bảo hiểm xã hội nơi cấp thẻ bảo hiểm y tế để được thanh toán.

Câu hỏi 4:

Trên thẻ bảo hiểm y tế có quy định mức hưởng bảo hiểm y tế cụ thể và thời gian tham gia bảo hiểm y tế hay không?

Trả lời:

Căn cứ khoản 2 Điều 12 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, thẻ bảo hiểm y tế do cơ quan bảo hiểm xã hội phát hành phản ánh được nhiều thông tin, trong đó có:

“Điều 12. Thẻ bảo hiểm y tế

2. Mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định tại Điều 14 Nghị định này.”

Theo quy định trên, mức hưởng bảo hiểm y tế cụ thể một trong những nội dung được thể hiện trên thẻ bảo hiểm y tế.

Câu hỏi 5:

Mua bảo hiểm y tế tự nguyện khi đang đóng bảo hiểm y tế bắt buộc có được không? Mức đóng khi tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện là bao nhiêu?

Trả lời:

Căn cứ khoản 6 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 quy định về đối tượng tham gia bảo hiểm y tế như sau:

– Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng, bao gồm:

+ Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; người lao động là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức (sau đây gọi chung là người lao động);

+ Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật.

– Nhóm do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng, bao gồm:

+ Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng;

+ Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hoặc mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày; người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hàng tháng;

+ Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng;

+ Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp.

– Nhóm do ngân sách nhà nước đóng, bao gồm:

+ Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sĩ quan, binh sĩ quân đội đang tại ngũ; sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viện công an nhân dân, hạ sĩ quan, chiến sĩ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an;

+ Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước;

+ Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước;

+ Người có công với cách mạng, cựu chiến binh;

+ Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm;

+ Trẻ em dưới 6 tuổi;

+ Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;

+ Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;

+ Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;

+ Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ các đối tượng quy định tại điểm i khoản này;

+ Thân nhân của các đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều này;

+ Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật;

+ Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam.

– Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng, bao gồm:

+ Người thuộc hộ gia đình cận nghèo;

+ Học sinh, sinh viên.

– Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình gồm những người thuộc hộ gia đình, trừ đối tượng quy định tại các khoản 1, 2, 3 và 4 Điều này.

– Chính phủ quy định các đối tượng khác ngoài các đối tượng quy định tại các khoản 3, 4 và 5 Điều này; quy định việc cấp thẻ bảo hiểm y tế đối với đối tượng do Bộ Quốc phòng, Bộ Công an quản lý và đối tượng quy định tại điểm 1 khoản 3 Điều này; quy định lộ trình thực hiện bảo hiểm y tế, phạm vi quyền lợi, mức hưởng bảo hiểm y tế, khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, quản lý, sử dụng phần kinh phí dành cho khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, giám định bảo hiểm y tế, thanh toán, quyết toán bảo hiểm y tế đối với các đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều này.

Như vậy, đã tham gia bảo hiểm y tế tại công ty nên không thể tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình nữa. Trong trường hợp muốn tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình thì sau khi kết thúc đóng bảo hiểm y tế bắt buộc.

Câu hỏi 6:

Đang chữa trị bệnh mà thẻ bảo hiểm y tế hết hạn thì có được hưởng bảo hiểm y tế?

Trả lời::

Căn cứ theo quy định tại Điều 27 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định như sau:

“Điều 27. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh một số trường hợp

9. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế đang điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nhưng thẻ bảo hiểm y tế hết hạn sử dụng thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng và mức hưởng cho đến khi ra viện nhưng tối đa không vượt quá 15 ngày kể từ ngày thẻ bảo hiểm y tế hết hạn sử dụng. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm thông báo cho người bệnh và cơ quan bảo hiểm xã hội nơi ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh để người bệnh tiếp tục tham gia bảo hiểm y tế, cơ quan bảo hiểm xã hội thực hiện việc cấp hoặc gia hạn thẻ bảo hiểm y tế cho người bệnh trong thời gian đang điều trị tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

10. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có tổ chức khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế vào ngày nghỉ, ngày lễ:

a) Người có thẻ bảo hiểm y tế đến khám bệnh, chữa bệnh được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế;

b) Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm bảo đảm về nhân lực, điều kiện chuyên môn, công khai những khoản chi phí mà người bệnh phải chi trả ngoài phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế và phải thông báo trước cho người bệnh; thông báo bằng văn bản cho cơ quan bảo hiểm xã hội để bổ sung vào hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh trước khi thực hiện hoạt động khám bệnh, chữa bệnh vào ngày lễ, ngày nghỉ để làm cơ sở thanh toán.”

Theo đó, khi đang điều trị nội trú mà thẻ bảo hiểm y tế hết hạn sử dụng thì quỹ bảo hiểm y tế vẫn thanh toán cho bạn chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi được hưởng và mức hưởng cho đến khi ra viện. Tuy nhiên, thời gian thanh toán không vượt quá 15 ngày kể từ ngày thẻ bảo hiểm y tế hết hạn sử dụng.

Câu hỏi 7:

Ai có thẩm quyền gia hạn thẻ bảo hiểm y tế khi đang điều trị mà hết hạn?

Trả lời:

Căn cứ theo quy định tại khoản 9 Điều 27 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định như sau:

“Điều 27. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh một số trường hợp

9. …Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm thông báo cho người bệnh và cơ quan bảo hiểm xã hội nơi ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh để người bệnh tiếp tục tham gia bảo hiểm y tế, cơ quan bảo hiểm xã hội thực hiện việc cấp hoặc gia hạn thẻ bảo hiểm y tế cho người bệnh trong thời gian đang điều trị tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.”

Như vậy, khi thẻ bảo hiểm y tế của bạn hết hạn trong quá trình bạn đang điều trị tại bệnh viện, bệnh viện sẽ có trách nhiệm thông báo cho bạn và cơ quan bảo hiểm xã hội để hướng dẫn bạn thực hiện việc gia hạn thẻ bảo hiểm y tế.

Câu hỏi 8:

Thời điểm có giá trị sử dụng của thẻ bảo hiểm y tế kể từ khi gia hạn như thế nào?

Trả lời:

Căn cứ theo quy định tại khoản 8 Điều 13 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định như sau:

“Điều 13. Thời hạn thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng

8. Đối với đối tượng khác, thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng từ ngày người tham gia nộp tiền đóng bảo hiểm y tế. Trường hợp đối tượng quy định tại khoản 4 Điều 4, Điều 5 và 6 Nghị định này tham gia bảo hiểm y tế lần đầu hoặc tham gia không liên tục từ 03 tháng trở lên trong năm tài chính thì thẻ bảo hiểm y tế có thời hạn sử dụng là 12 tháng kể từ ngày thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng theo quy định tại điểm c khoản 3 Điều 16 của Luật bảo hiểm y tế.

9. Giá trị sử dụng của thẻ bảo hiểm y tế quy định tại Điều này tương ứng số tiền đóng bảo hiểm y tế theo quy định, trừ đối tượng là trẻ em dưới 6 tuổi.”

Theo đó, thẻ bảo hiểm y tế mới khi gia hạn sẽ có giá trị sử dụng kể từ ngày bạn tiền đóng bảo hiểm y tế.

Câu hỏi 9:

Mức đóng bảo hiểm y tế hằng tháng của người lao động là bao nhiêu?

Trả lời:

Căn cứ Điều 3 Thông tư 143/2020/TT-BQP quy định mức đóng, trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế như sau:

– Đối với đối tượng quy định tại khoản 1 Điều 1 Thông tư này.

+ Mức đóng hằng tháng bằng 4,5% tiền lương tháng theo ngạch, bậc và các khoản phụ cấp chức vụ, phụ cấp thâm niên vượt khung, phụ cấp thâm niên nghề (đối với người lao động thực hiện chế độ tiền lương do Nhà nước quy định), hoặc 4,5% tiền lương tháng ghi trong hợp đồng lao động (đối với người lao động hưởng tiền lương, tiền công theo quy định của người sử dụng lao động); trong đó, người sử dụng lao động đóng 2/3, người lao động đóng 1/3.

+ Trong thời gian người lao động bị tạm giam, tạm giữ hoặc tạm đình chỉ công tác để điều tra, xem xét kết luận có vi phạm hay không vi phạm pháp luật thì mức đóng hằng tháng bằng 4,5% của 50% mức tiền lương tháng của người lao động được hưởng theo quy định của pháp luật. Trường hợp cơ quan có thẩm quyền kết luận là không vi phạm pháp luật, người lao động phải truy đóng bảo hiểm y tế trên số tiền lương được truy lĩnh.

+ Trong thời gian được cử đi học tập, công tác hoặc lao động tại nước ngoài thì không phải đóng bảo hiểm y tế; thời gian trên được tính là thời gian tham gia bảo hiểm y tế cho đến ngày có quyết định trở lại làm việc của cơ quan, tổ chức cử đi; trong thời hạn 30 ngày kể từ ngày nhập cảnh về nước, trường hợp tham gia bảo hiểm y tế thì toàn bộ thời gian được cử đi học tập, công tác hoặc lao động tại nước ngoài và thời gian kể từ khi về nước đến thời điểm tham gia bảo hiểm y tế được tính là thời gian tham gia bảo hiểm y tế liên tục.

+ Người lao động trong thời gian nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau từ 14 ngày trở lên trong tháng theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội thì người lao động và người sử dụng lao động không phải đóng bảo hiểm y tế nhưng vẫn được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế.

– Đối với đối tượng quy định tại khoản 2 Điều 1 Thông tư này: Mức đóng hằng tháng bằng 4,5% mức lương cơ sở và do ngân sách nhà nước đóng.

– Đối với đối tượng quy định tại khoản 3 Điều 1 Thông tư này: Mức đóng hàng tháng bằng 4,5% mức lương cơ sở.

– Đối với đối tượng quy định tại khoản 4 Điều 1 Thông tư này: Mức đóng hằng tháng bằng 4,5% mức lương cơ sở. Đối với đơn vị sử dụng ngân sách nhà nước thì do ngân sách nhà nước đảm bảo; đối với đơn vị sự nghiệp công lập thì sử dụng kinh phí của đơn vị theo quy định của pháp luật về cơ chế tự chủ của đơn vị sự nghiệp công lập; đối với doanh nghiệp thì sử dụng kinh phí của doanh nghiệp.

Theo quy định tại Thông tư này thì mức đóng bảo hiểm y tế là 4.5%. Nhưng trong đó phía công ty sẽ đóng bảo hiểm y tế cho bạn 3%, bạn chỉ đóng 1.5% tiền lương tháng.

Câu hỏi 10:

Người sử dụng lao động không đóng bảo hiểm y tế đúng thời hạn thì có phải nộp số tiền lãi tính trên số tiền, thời gian chậm đóng hay không?

Trả lời:

Tại Điều 49 Luật Bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi bởi khoản 28 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 có quy định trường hợp người sử dụng lao động không đóng bảo hiểm y tế cho người lao động như sau:

Xử lý vi phạm

1. Người có hành vi vi phạm quy định của Luật này và quy định khác của pháp luật có liên quan đến bảo hiểm y tế thì tùy theo tính chất, mức độ vi phạm mà bị xử lý kỷ luật, xử phạt vi phạm hành chính hoặc bị truy cứu trách nhiệm hình sự, nếu gây thiệt hại thì phải bồi thường theo quy định của pháp luật.

2. Cơ quan, tổ chức có hành vi vi phạm quy định của Luật này và quy định khác của pháp luật có liên quan đến bảo hiểm y tế thì bị xử phạt vi phạm hành chính, nếu gây thiệt hại thì phải bồi thường theo quy định của pháp luật.

3. Cơ quan, tổ chức, người sử dụng lao động có trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế mà không đóng hoặc đóng không đầy đủ theo quy định của pháp luật thì sẽ bị xử lý như sau:

a) Phải đóng đủ số tiền chưa đóng và nộp số tiền lãi bằng hai lần mức lãi suất liên ngân hàng tính trên số tiền, thời gian chậm đóng; nếu không thực hiện thì theo yêu cầu của người có thẩm quyền, ngân hàng, tổ chức tín dụng khác, kho bạc nhà nước có trách nhiệm trích tiền từ tài khoản tiền gửi của cơ quan, tổ chức, người sử dụng lao động có trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế để nộp số tiền chưa đóng, chậm đóng và lãi của số tiền này vào tài khoản của quỹ bảo hiểm y tế;

b) Phải hoàn trả toàn bộ chi phí cho người lao động trong phạm vi quyền lợi, mức hưởng bảo hiểm y tế mà người lao động đã chi trả trong thời gian chưa có thẻ bảo hiểm y tế.

Như vậy, người sử dụng lao động nếu không đóng bảo hiểm y tế cho người lao động thì phải:

– Phải đóng đủ số tiền chưa đóng và nộp số tiền lãi bằng hai lần mức lãi suất liên ngân hàng tính trên số tiền, thời gian chậm đóng;

– Phải hoàn trả toàn bộ chi phí cho người lao động trong phạm vi quyền lợi, mức hưởng bảo hiểm y tế mà người lao động đã chi trả trong thời gian chưa có thẻ bảo hiểm y tế.

Câu hỏi 11:

Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn có mức đóng bảo hiểm y tế là bao nhiêu?

Trả lời:

Tại điểm a khoản 1 Điều 13 Luật Bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi bởi khoản 7 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 có quy định mức đóng bảo hiểm y tế đối với người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn như sau:

Mức đóng và trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế

1. Mức đóng và trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế được quy định như sau:

a) Mức đóng hằng tháng của đối tượng quy định tại điểm a khoản 1 Điều 12 của Luật này tối đa bằng 6% tiền lương tháng, trong đó người sử dụng lao động đóng 2/3 và người lao động đóng 1/3. Trong thời gian người lao động nghỉ việc hưởng chế độ thai sản theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội thì mức đóng hằng tháng tối đa bằng 6% tiền lương tháng của người lao động trước khi nghỉ thai sản và do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng;

b) Mức đóng hằng tháng của đối tượng quy định tại điểm b khoản 1 Điều 12 của Luật này tối đa bằng 6% mức lương cơ sở, trong đó người sử dụng lao động đóng 2/3 và người lao động đóng 1/3;

c) Mức đóng hằng tháng của đối tượng quy định tại điểm a khoản 2 Điều 12 của Luật này tối đa bằng 6% tiền lương hưu, trợ cấp mất sức lao động và do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng;

d) Mức đóng hằng tháng của đối tượng quy định tại điểm b và điểm c khoản 2 Điều 12 của Luật này tối đa bằng 6% mức lương cơ sở và do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng;

đ) Mức đóng hằng tháng của đối tượng quy định tại điểm d khoản 2 Điều 12 của Luật này tối đa bằng 6% tiền trợ cấp thất nghiệp và do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng;

e) Mức đóng hằng tháng của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này tối đa bằng 6% tiền lương tháng đối với người hưởng lương, tối đa bằng 6% mức lương cơ sở đối với người hưởng sinh hoạt phí và do ngân sách nhà nước đóng;

g) Mức đóng hằng tháng của đối tượng quy định tại các điểm b, c, d, đ, e, g, h, i, k, l và m khoản 3 Điều 12 của Luật này tối đa bằng 6% mức lương cơ sở và do ngân sách nhà nước đóng;

h) Mức đóng hằng tháng của đối tượng quy định tại điểm n khoản 3 Điều 12 của Luật này tối đa bằng 6% mức lương cơ sở và do cơ quan, tổ chức, đơn vị cấp học bổng đóng;

i) Mức đóng hằng tháng của đối tượng quy định tại khoản 4 Điều 12 của Luật này tối đa bằng 6% mức lương cơ sở do đối tượng tự đóng và được ngân sách nhà nước hỗ trợ một phần mức đóng;

k) Mức đóng hằng tháng của đối tượng quy định tại khoản 5 Điều 12 của Luật này tối đa bằng 6% mức lương cơ sở và do đối tượng đóng theo hộ gia đình.

Tại Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi bởi khoản 6 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 có quy định về đối tượng tham gia bảo hiểm y tế như sau:

Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế

1. Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng, bao gồm:

a) Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; người lao động là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức (sau đây gọi chung là người lao động);

b) Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật.

Như vậy, người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn có mức đóng BHXH hằng tháng tối đa bằng 6% tiền lương tháng, trong đó người sử dụng lao động đóng 2/3 và người lao động đóng 1/3.

Trong thời gian người lao động nghỉ việc hưởng chế độ thai sản theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội thì mức đóng hằng tháng tối đa bằng 6% tiền lương tháng của người lao động trước khi nghỉ thai sản và do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng.

Câu hỏi 12:

Bảo hiểm y tế có chi trả đối với trẻ em 5 tuổi điều trị cận thị không?

Trả lời:

Tại Điều 23 Luật bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi bởi Khoản 16 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 quy định về các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế như sau:

Các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế

1. Chi phí trong trường hợp quy định tại khoản 1 Điều 21 đã được ngân sách nhà nước chi trả.

2. Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.

3. Khám sức khỏe.

4. Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.

5. Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.

6. Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.

7. Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi.

8. Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.

9. Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.

10. Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.

11. Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.

12. Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

Như vậy, đối với trẻ em dưới 6 tuổi điều trị cận vẫn sẽ được bảo hiểm y tế chi trả.

Câu hỏi 13:

Người lao động nghỉ việc BHYT có sử dụng được không?

Trả lời:

“Khi có phát sinh tăng, giảm người tham gia BHYT, đơn vị phải kịp thời lập danh sách tăng, giảm gửi cơ quan BHXH theo mẫu quy định tại Quyết định 595/QĐ-BHXH năm 2017. Trường hợp đơn vị lập danh sách báo giảm chậm, đơn vị phải đóng số tiền BHYT của các tháng báo giảm chậm và thẻ BHYT có giá trị sử dụng đến hết các tháng đó.”

Như vậy, khi bạn nghỉ việc tại công ty, công ty sẽ lập danh sách thông báo giảm người lao động và giá trị sử dụng của thẻ BHYT sử dụng đến hết các tháng đó. Và bạn không thể tiếp tục đóng và sử dụng nó.

Câu hỏi 14:

Đã mua thẻ BHYT tự nguyện rồi được cấp thẻ BHYT vùng khó khăn thì có được trả lại tiền?

Trả lời:

Căn cứ Khoản 4, Khoản 5 Điều 17 và Điều 20 Quyết định 595/QĐ-BHXH năm 2017 thì các trường hợp tham gia BHYT theo đối tượng thuộc nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng, nhóm tham gia BHYT hộ gia đình được hoàn trả tiền đóng BHYT trong các trường hợp sau:

– Người tham gia được cấp thẻ BHYT theo nhóm đối tượng mới, nay báo giảm giá trị sử dụng thẻ đã cấp trước đó (có thứ tự đóng xếp sau đối tượng mới theo quy định tại Điều 12 Luật BHYT);

– Được ngân sách nhà nước điều chỉnh tăng hỗ trợ mức đóng BHYT;

– Bị chết trước khi thẻ BHYT có giá trị sử dụng.

=> Như vậy, tham gia bảo hiểm y tế hộ gia đình và phải đáp ứng một trong các điều kiện sau thì được hoàn trả tiền:

– Tham gia bảo hiểm y tế theo nhóm đối tượng do người lao động và đơn vị đóng; do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng; do ngân sách nhà nước đóng.

– Được ngân sách nhà nước điều chỉnh tăng mức hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế.

– Người tham gia bảo hiểm y tế bị chết trước khi thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng.

Theo thông tin cung cấp: Thẻ cũ đã mua là thẻ BHYT theo nhóm hộ gia đình. Được cấp thẻ BHYT theo nhóm đối tượng mới là Nhóm do ngân sách nhà nước đóng (người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn).

Vì vậy, trường hợp trên được hoàn trả tiền BHYT đã đóng, chị vui lòng liên hệ đến cơ quan đã cấp thẻ BHYT để được hướng dẫn cụ thể về thủ tục.

Câu hỏi 15:

Bảo hiểm y tế có chi trả cho trường hợp khám bệnh trái tuyến không?

Trả lời:

Tại Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi bởi khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 quy định mức hưởng bảo hiểm y tế như sau:

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.

Như vậy, theo quy định trên đi khám bệnh trái tuyến với bảo hiểm y tế đã đăng ký thì vẫn được bảo hiểm y tế chi trả.

Câu hỏi 16:

Chuyên gia nước ngoài di chuyển nội bộ có thuộc diện bắt buộc phải tham gia bảo hiểm y tế ở Việt Nam không?

Trả lời:

Căn cứ điểm 1.1 khoản 1 Điều 17 Quyết định 595/QĐ-BHXH năm 2017 quy định:

“Điều 17. Đối tượng tham gia BHYT theo quy định tại Điều 12 Luật BHYT và các văn bản hướng dẫn thi hành, cụ thể như sau:

1. Nhóm do người lao động và đơn vị đóng, bao gồm:

1.1. Người lao động làm việc theo HĐLĐ không xác định thời hạn, HĐLĐ có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên, người lao động là người quản lý doanh nghiệp, quản lý điều hành Hợp tác xã hưởng tiền lương, làm việc tại các cơ quan, đơn vị, tổ chức quy định tại Khoản 3 Điều 4.

1.2. Cán bộ, công chức, viên chức theo quy định của pháp luật về cán bộ, công chức, viên chức.

1.3. Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật về cán bộ, công chức.

1.4. Đối tượng do người lao động, Công an đơn vị, địa phương đóng BHYT:

a) Công dân được tạm tuyển trước khi chính thức được tuyển chọn vào Công an nhân dân.

b) Công nhân Công an.

c) Người lao động làm việc theo hợp đồng không xác định thời hạn, hợp đồng có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên.”

Như vậy, thì người lao động (không phân biệt người lao động nước ngoài hay người lao động Việt nam) nếu làm việc theo HĐLĐ không xác định thời hạn hoặc HĐLĐ có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên thì phải tham gia bảo hiểm y tế:

Tuy nhiên, trường hợp này người lao động chỉ làm việc theo thư bổ nhiệm từ công ty mẹ ở nước ngoài sang Việt Nam làm việc thì sẽ không thuộc đối tượng tham gia đóng BHYT tại Việt Nam.

Câu hỏi 17:

Có bắt buộc phải mua bảo hiểm y tế theo hộ gia đình không?

Trả lời:

Căn cứ Điều 5 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình như sau:

– Người có tên trong sổ hộ khẩu, trừ những người thuộc đối tượng quy định tại các Điều 1, 2, 3, 4 và 6 Nghị định này.

– Người có tên trong sổ tạm trú, trừ đối tượng quy định tại các Điều 1, 2, 3, 4 và 6 Nghị định này và đối tượng đã tham gia bảo hiểm y tế theo quy định tại khoản 1 Điều này.

– Các đối tượng sau đây được tham gia bảo hiểm y tế theo hình thức hộ gia đình:

+ Chức sắc, chức việc, nhà tu hành;

+ Người sinh sống trong cơ sở bảo trợ xã hội trừ đối tượng quy định tại các Điều 1, 2, 3, 4 và 6 Nghị định này mà không được ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế.

Như vậy, theo quy định thì những người có tên trong sổ hộ khẩu và sổ tạm trú, trừ những người đã có thẻ bảo hiểm y tế thì phải tham gia bảo hiểm y tế theo hình thức hộ gia đình.

Do đó, cán bộ y tế phường có yêu cầu bạn mua thẻ bảo hiểm y tế theo hộ gia đình là đúng pháp luật.

Câu hỏi 18:

Mức đóng khi mua bảo hiểm hộ gia đình là bao nhiêu?

Trả lời:

Căn cứ Điều 7 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định mức đóng và trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế như sau:

* Mức đóng bảo hiểm y tế hằng tháng của các đối tượng được quy định như sau:

a) Bằng 4,5% tiền lương tháng của người lao động đối với đối tượng quy định tại khoản 1 Điều 1 Nghị định này.

– Người lao động trong thời gian nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau từ 14 ngày trở lên trong tháng theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội thì không phải đóng bảo hiểm y tế nhưng vẫn được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế;

– Người lao động trong thời gian bị tạm giam, tạm giữ hoặc tạm đình chỉ công tác để điều tra, xem xét kết luận có vi phạm hay không vi phạm pháp luật thì mức đóng hằng tháng bằng 4,5% của 50% mức tiền lương tháng của người lao động. Trường hợp cơ quan có thẩm quyền kết luận là không vi phạm pháp luật, người lao động phải truy đóng bảo hiểm y tế trên số tiền lương được truy lĩnh;

b) Bằng 4,5% tiền lương hưu, trợ cấp mất sức lao động đối với đối tượng quy định tại khoản 1 Điều 2 Nghị định này;

c) Bằng 4,5% tiền lương tháng của người lao động trước khi nghỉ thai sản đối với đối tượng quy định tại khoản 5 Điều 2 Nghị định này;

d) Bằng 4,5% tiền trợ cấp thất nghiệp đối với đối tượng quy định tại khoản 6 Điều 2 Nghị định này;

đ) Bằng 4,5% mức lương cơ sở đối với các đối tượng khác;

e) Mức đóng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại Điều 5 Nghị định này như sau: Người thứ nhất đóng bằng 4,5% mức lương cơ sở; người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng lần lượt bằng 70%, 60%, 50% mức đóng của người thứ nhất; từ người thứ năm trở đi đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất.

Câu hỏi 19:

Người lao động nước ngoài có cần đóng bảo hiểm y tế hay không?

Trả lời:

Căn cứ theo quy định tại Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế 2008, được sửa đổi khoản 6 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014, quy định như sau:

“Sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật bảo hiểm y tế:

6. Sửa đổi, bổ sung Điều 12 như sau:

“Điều 12. Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế

1. Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng, bao gồm:

a) Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; người lao động là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức (sau đây gọi chung là người lao động);

b) Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật.=

2. Nhóm do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng, bao gồm:

a) Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng;

b) Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hoặc mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày; người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hàng tháng;

c) Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng;

d) Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp.

3. Nhóm do ngân sách nhà nước đóng, bao gồm:

a) Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sĩ quan, binh sĩ quân đội đang tại ngũ; sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viện công an nhân dân, hạ sĩ quan, chiến sĩ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an;

b) Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước;

c) Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước;

d) Người có công với cách mạng, cựu chiến binh;

đ) Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm;

e) Trẻ em dưới 6 tuổi;

g) Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;

h) Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;

i) Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;

k) Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ các đối tượng quy định tại điểm i khoản này;

l) Thân nhân của các đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều này;

m) Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật;

n) Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam.

4. Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng, bao gồm:

a) Người thuộc hộ gia đình cận nghèo;

b) Học sinh, sinh viên.

5. Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình gồm những người thuộc hộ gia đình, trừ đối tượng quy định tại các khoản 1, 2, 3 và 4 Điều này.

6. Chính phủ quy định các đối tượng khác ngoài các đối tượng quy định tại các khoản 3, 4 và 5 Điều này; quy định việc cấp thẻ bảo hiểm y tế đối với đối tượng do Bộ Quốc phòng, Bộ Công an quản lý và đối tượng quy định tại điểm 1 khoản 3 Điều này; quy định lộ trình thực hiện bảo hiểm y tế, phạm vi quyền lợi, mức hưởng bảo hiểm y tế, khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, quản lý, sử dụng phần kinh phí dành cho khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, giám định bảo hiểm y tế, thanh toán, quyết toán bảo hiểm y tế đối với các đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều này.”

Theo đó, pháp luật về bảo hiểm y tế không có sự phân biệt đối với người lao động là công dân Việt Nam hay người lao động là công dân nước ngoài. Tức là người lao động nước ngoài cũng thuộc đối tượng điều chỉnh của Luật Bảo hiểm y tế hiện hành và phải tham gia bảo hiểm y tế nếu làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng có thời hạn từ 03 tháng trở lên.

Câu hỏi 20:

Mức đóng và trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế đối với người nước ngoài ra sao?

Trả lời:

Căn cứ theo quy định Điều 13 Luật Bảo hiểm y tế 2008, được sửa đổi khoản 7 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014, quy định như sau:

“Sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật bảo hiểm y tế:

7. Sửa đổi, bổ sung Điều 13 như sau:

“Điều 13. Mức đóng và trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế

1. Mức đóng và trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế được quy định như sau:

a) Mức đóng hằng tháng của đối tượng quy định tại điểm a khoản 1 Điều 12 của Luật này tối đa bằng 6% tiền lương tháng, trong đó người sử dụng lao động đóng 2/3 và người lao động đóng 1/3. Trong thời gian người lao động nghỉ việc hưởng chế độ thai sản theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội thì mức đóng hằng tháng tối đa bằng 6% tiền lương tháng của người lao động trước khi nghỉ thai sản và do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng;

b) Mức đóng hằng tháng của đối tượng quy định tại điểm b khoản 1 Điều 12 của Luật này tối đa bằng 6% mức lương cơ sở, trong đó người sử dụng lao động đóng 2/3 và người lao động đóng 1/3;

c) Mức đóng hằng tháng của đối tượng quy định tại điểm a khoản 2 Điều 12 của Luật này tối đa bằng 6% tiền lương hưu, trợ cấp mất sức lao động và do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng;

d) Mức đóng hằng tháng của đối tượng quy định tại điểm b và điểm c khoản 2 Điều 12 của Luật này tối đa bằng 6% mức lương cơ sở và do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng;

đ) Mức đóng hằng tháng của đối tượng quy định tại điểm d khoản 2 Điều 12 của Luật này tối đa bằng 6% tiền trợ cấp thất nghiệp và do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng;

e) Mức đóng hằng tháng của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này tối đa bằng 6% tiền lương tháng đối với người hưởng lương, tối đa bằng 6% mức lương cơ sở đối với người hưởng sinh hoạt phí và do ngân sách nhà nước đóng;

g) Mức đóng hằng tháng của đối tượng quy định tại các điểm b, c, d, đ, e, g, h, i, k, l và m khoản 3 Điều 12 của Luật này tối đa bằng 6% mức lương cơ sở và do ngân sách nhà nước đóng;

h) Mức đóng hằng tháng của đối tượng quy định tại điểm n khoản 3 Điều 12 của Luật này tối đa bằng 6% mức lương cơ sở và do cơ quan, tổ chức, đơn vị cấp học bổng đóng;

i) Mức đóng hằng tháng của đối tượng quy định tại khoản 4 Điều 12 của Luật này tối đa bằng 6% mức lương cơ sở do đối tượng tự đóng và được ngân sách nhà nước hỗ trợ một phần mức đóng;

k) Mức đóng hằng tháng của đối tượng quy định tại khoản 5 Điều 12 của Luật này tối đa bằng 6% mức lương cơ sở và do đối tượng đóng theo hộ gia đình.

Câu hỏi 21:

Người lao động làm thời vụ 6 tháng có được đóng đủ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế và bảo hiểm thất nghiệp hay không?

Trả lời:

Căn cứ theo khoản 1 Điều 1 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định về nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng:

“Điều 1. Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng

1. Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; người quản lý doanh nghiệp, đơn vị sự nghiệp ngoài công lập và người quản lý điều hành hợp tác xã hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức.

2. Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật.”

Như vậy, người lao động làm việc theo hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 03 tháng trở lên thì bắt buộc phải tham bảo hiểm y tế.

Hằng tháng, người lao động sẽ đóng 1,5% tiền lương tháng đóng bảo hiểm xã hội, còn người lao động phải đóng 3% vào quỹ bảo hiểm y tế.

Như vậy, trường hợp làm thời vụ tại công ty mà ký hợp đồng từ đủ 03 tháng trở lên, bạn sẽ được đóng đủ các loại bảo hiểm. Còn nếu chỉ ký hợp đồng từ đủ 01 tháng đến dưới 03 tháng thì bạn chỉ được đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc.

Câu hỏi 22:

Quên mang thẻ bảo hiểm y tế khi đi sinh con nhưng có tham gia bảo hiểm y tế đầy đủ thì có được hưởng chế độ bảo hiểm y tế theo quy định không?

Trả lời:

Căn cứ khoản 1 Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định về thủ tục khám bệnh, chữa bệnh như sau:

Người tham gia bảo hiểm y tế khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế có ảnh; trường hợp thẻ bảo hiểm y tế chưa có ảnh thì phải xuất trình một trong các giấy tờ tùy thân có ảnh do cơ quan, tổ chức có thẩm quyền cấp hoặc Giấy xác nhận của Công an cấp xã hoặc giấy tờ khác có xác nhận của cơ sở giáo dục nơi quản lý học sinh, sinh viên; các giấy tờ chứng minh nhân thân hợp pháp khác.

Và tại khoản 6 Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP có quy định:

Trường hợp cấp cứu, người tham gia bảo hiểm y tế được đến khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào và phải xuất trình các giấy tờ quy định tại khoản 1 hoặc khoản 2 hoặc khoản 3 Điều này trước khi ra viện. Khi hết giai đoạn cấp cứu, người bệnh được cơ sở khám bệnh, chữa bệnh làm thủ tục chuyển đến khoa, phòng điều trị khác tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó để tiếp tục theo dõi, điều trị hoặc chuyển tuyến đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác thì được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh.

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có trách nhiệm cung cấp cho người bệnh khi ra viện các giấy tờ, chứng từ hợp lệ liên quan đến chi phí khám bệnh, chữa bệnh để người bệnh thanh toán trực tiếp với cơ quan bảo hiểm xã hội theo quy định tại các Điều 28, 29 và 30 Nghị định này.

Bên cạnh đó, tại Điều 28 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định về hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp, như sau:

– Các giấy tờ là bản chụp (kèm theo bản gốc để đối chiếu) gồm:

+ Thẻ bảo hiểm y tế, giấy chứng minh nhân thân theo quy định tại khoản 1 Điều 15 Nghị định này.

+ Giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán.

– Hóa đơn và các chứng từ có liên quan.

Về hồ sơ nộp hồ sơ, giải quyết thanh toán trực tiếp, quy định tại Điều 29 Nghị định này:

– Người bệnh hoặc thân nhân hoặc người đại diện hợp pháp theo quy định của pháp luật của người bệnh trực tiếp nộp hồ sơ quy định tại Điều 28 Nghị định này cho cơ quan bảo hiểm xã hội cấp huyện nơi cư trú.

– Bảo hiểm xã hội cấp huyện có trách nhiệm:

+ Tiếp nhận hồ sơ đề nghị thanh toán của người bệnh và lập giấy biên nhận hồ sơ. Những hồ sơ không đầy đủ theo quy định thì hướng dẫn bổ sung đầy đủ;

+ Trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán phải hoàn thành việc giám định bảo hiểm y tế và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người bệnh hoặc thân nhân của người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp. Trường hợp không thanh toán phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.

Như vậy, trường hợp quên mang thẻ bảo hiểm khi sinh con nếu thuộc trường hợp cấp cứu thì được xuất trình các giấy tờ theo quy định nêu trên khi ra viện. Nếu không thuộc trường hợp cấp cứu thì khi đến khám bệnh, chữa bệnh, người tham gia bảo hiểm y tế có thể thực hiện nộp hồ sơ tới cơ quan bảo hiểm xã hội để được giải quyết thanh toán trực tiếp. Tuy nhiên, cần lưu ý tới mức hưởng đối với trường hợp trái tuyến.

Câu hỏi 23:

Người lao động có được cộng nối thời gian tham gia bảo hiểm y tế khi chuyển từ bảo hiểm y tế bắt buộc sang bảo hiểm y tế theo hộ gia đình hay không?

Trả lời:

Căn cứ khoản 5 Điều 12 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định về thẻ BHYT như sau:

“Điều 12. Thẻ bảo hiểm y tế

5. Thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên đối với đối tượng phải cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh. Thời gian tham gia bảo hiểm y tế liên tục là thời gian sử dụng ghi trên thẻ bảo hiểm y tế lần sau nối tiếp lần trước; trường hợp gián đoạn tối đa không quá 03 tháng.

Người được cơ quan có thẩm quyền cử đi công tác, học tập, làm việc hoặc theo chế độ phu nhân, phu quân hoặc con đẻ, con nuôi hợp pháp dưới 18 tuổi đi theo bố hoặc mẹ công tác nhiệm kỳ tại cơ quan Việt Nam ở nước ngoài thì thời gian ở nước ngoài được tính là thời gian tham gia bảo hiểm y tế.

Người lao động khi đi lao động ở nước ngoài thì thời gian đã tham gia bảo hiểm y tế trước khi đi lao động ở nước ngoài được tính là thời gian đã tham gia bảo hiểm y tế nếu tham gia bảo hiểm y tế khi về nước trong thời gian 30 ngày kể từ ngày nhập cảnh.

Người lao động trong thời gian làm thủ tục chờ hưởng chế độ trợ cấp thất nghiệp theo quy định của Luật việc làm thì thời gian đã tham gia bảo hiểm y tế trước đó được tính là thời gian đã tham gia bảo hiểm y tế.

Đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật bảo hiểm y tế khi nghỉ hưu, xuất ngũ, chuyển ngành hoặc thôi việc, nếu thời gian học tập, công tác trong quân đội nhân dân, công an nhân dân và tổ chức cơ yếu chưa tham gia bảo hiểm y tế thì thời gian đó được tính là thời gian tham gia bảo hiểm y tế liên tục”

Theo quy định thì thời gian tham gia BHYT năm năm liên tục nếu trong đó có thời gian gián đoạn không quá ba tháng thì vẫn được cộng dồn quá trình tham gia BHYT để tính năm năm liên tục. Như vậy, nếu  tham gia BHYT thuộc đối tượng người lao động liên tục năm năm nay tiếp tục tham gia BHYT hộ gia đình thì được cộng nối thời gian tham gia trước để tính năm năm liên tục, trừ trường hợp gián đoạn tham gia BHYT quá ba tháng thì sẽ tính lại từ đầu.

Câu hỏi 24:

Thủ tục cấp lại thẻ bảo hiểm y tế năm 2023 như thế nào?

Trả lời:

Căn cứ theo quy định tại khoản 1 Điều 18 Luật Bảo hiểm y tế 2008 và tiểu mục 2 Mục A Phần II Thủ tục hành chính sửa đổi, bổ sung ban hành kèm theo Quyết định 62/QĐ-BYT năm 2023.

Điều kiện để thực hiện thủ tục cấp lại thẻ bảo hiểm y tế được quy định như sau:

– Thẻ BHYT được cấp lại trong trường hợp sau đây: Người tham gia BHYT bị mất thẻ BHYT, trường hợp thẻ BHYT bị lỗi do tổ chức BHYT hoặc cơ quan lập danh sách.

– Trong thời gian chờ cấp lại thẻ, người tham gia BHYT vẫn được hưởng quyền lợi BHYT.

Điều này được hướng dẫn thực hiện tại khoản 3 Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP như sau:

Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

3. Người tham gia bảo hiểm y tế trong thời gian chờ cấp lại thẻ, đổi thẻ bảo hiểm y tế khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình giấy hẹn cấp lại thẻ, đổi thẻ bảo hiểm y tế do cơ quan bảo hiểm xã hội hoặc tổ chức, cá nhân được cơ quan bảo hiểm xã hội ủy quyền tiếp nhận hồ sơ cấp lại thẻ, đổi thẻ cấp theo Mẫu số 4 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này và một loại giấy tờ chứng minh về nhân thân của người đó.

Trong đó, Mẫu số 4 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định 146/2018/NĐ-CP đã được sửa đổi, bổ sung bởi khoản 4 Điều 2 Nghị định 104/2022/NĐ-CP.

Câu hỏi 25:

Đi khám thai có được hưởng bảo hiểm y tế không? Mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám thai được quy định như thế nào?

Trả lời:

Căn cứ khoản 1 Điều 21 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (được sửa đổi Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014) quy định như sau:

“Điều 21. Phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:

a) Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;

b) Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.

2. Bộ trưởng Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với các bộ, ngành liên quan ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế.”

Theo đó, người tham gia bảo hiểm y tế sẽ được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí khám thai định kỳ.

Câu hỏi 26:

Quyền và nghĩa vụ của người lao động khi tham gia bảo hiểm y tế là gì?

Trả lời:

Theo quy định tại khoản 1 Điều 2 Luật Bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi bởi khoản 1 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 thì:

Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định pháp luật..

Theo quy định tại Điều 36 Luật Bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi bởi khoản 24 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 về quyền của người lao động tham gia BHYT như sau:

– Được cấp thẻ bảo hiểm y tế khi đóng bảo hiểm y tế.

– Được đóng bảo hiểm y tế theo hộ gia đình tại đại lý bảo hiểm y tế trong phạm vi cả nước; được lựa chọn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu theo quy định tại khoản 1 Điều 26 Luật Bảo hiểm y tế 2008.

– Được khám bệnh, chữa bệnh.

– Được tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo chế độ bảo hiểm y tế.

– Yêu cầu tổ chức bảo hiểm y tế, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế và cơ quan liên quan giải thích, cung cấp thông tin về chế độ bảo hiểm y tế.

– Khiếu nại, tố cáo hành vi vi phạm pháp luật về bảo hiểm y tế.

Câu hỏi 27:

Người lao động tham gia bảo hiểm y tế có nghĩa vụ gì?

Trả lời:

Theo quy định tại Điều 37 Luật Bảo hiểm y tế 2008 về nghĩa vụ của người lao động khi tham gia BHYT bao gồm:

– Đóng bảo hiểm y tế đầy đủ, đúng thời hạn.

– Sử dụng thẻ bảo hiểm y tế đúng mục đích, không cho người khác mượn thẻ bảo hiểm y tế.

– Thực hiện các quy định tại Điều 28 Luật Bảo hiểm y tế 2008 khi đến khám bệnh, chữa bệnh.

– Chấp hành các quy định và hướng dẫn của tổ chức bảo hiểm y tế, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khi đến khám bệnh, chữa bệnh.

– Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ngoài phần chi phí do quỹ bảo hiểm y tế chi trả.

Câu hỏi 28:

Thẻ bảo hiểm y tế có ghi ngày thẻ hết hạn không?

Trả lời:

Căn cứ vào Công văn 3340/BHXH-ST năm 2017 quy định như sau:

2. Về mẫu, mã thẻ BHYT

– Thay thế từ “Số:” in trên thẻ BHYT bằng cụm từ “Mã số:”

– Thời hạn sử dụng thẻ BHYT: chỉ in “Giá trị sử dụng: từ ngày…/…/….”.

– Thẻ BHYT được cấp mới, đổi, cấp lại theo mẫu (mới) từ ngày 01/8/2017.

3. Sổ BHXH và thẻ BHYT đã cấp mà chưa được đổi, cấp lại theo mẫu mới vẫn có giá trị sử dụng đến khi được đổi, cấp lại.

Đối chiếu quy định trên, như vậy, trường hợp bạn thắc mắc thì trên thẻ bảo hiểm y tế chỉ ghi thời gian thẻ bắt đầu có giá trị sử dụng và không ghi ngày hết hạn sử dụng.

Câu hỏi 29:

Thủ tục người lao động đăng ký tham gia bảo hiểm y tế lần đầu hiện nay như thế nào?

Trả lời:

Theo quy định tại Chương IV Quy trình ban hành kèm theo Quyết định 595/QĐ-BHXH năm 2017 (được sửa đổi bởi Quyết định 505/QĐ-BHXH năm 2020) về quy tình đăng ký tham gia bảo hiểm y tế như sau:

Bước 1: Lập và nộp hồ sơ

– NLĐ làm việc tại đơn vị SDLĐ: Lập hồ sơ theo quy định và nộp hồ sơ cho đơn vị SDLĐ.

– Đơn vị SDLĐ: Hướng dẫn NLĐ lập Tờ khai tham gia BHYT (theo Mẫu TK1-TS) và nộp hồ sơ cho cơ quan BHXH.

Bước 2: Cơ quan BHXH tiếp nhận hồ sơ và giải quyết theo quy định

Thời hạn tối đa không quá 05 ngày

Bước 3: Nhận thẻ BHYT

Câu hỏi 30:

Hồ sơ người lao động đăng ký tham gia bảo hiểm y tế lần đầu hiện nay như thế nào?

Trả lời:

Theo quy định tại Điều 23 Quy trình ban hành kèm theo Quyết định 595/QĐ-BHXH năm 2017 về hồ sơ đăng ký tham gia bảo hiểm y tế như sau:

– Đối với NLĐ làm việc tại đơn vị SDLĐ:

+ Tờ khai tham gia bảo hiểm y tế

+ Trường hợp NLĐ được hưởng quyền lợi BHYT cao hơn: bổ sung Giấy tờ chứng minh (nếu có) theo Phụ lục 03.

– Đối với đơn vị SDLĐ:

+ Tờ khai đơn vị tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (Mẫu TK3-TS);

+ Báo cáo tình hình sử dụng lao động và danh sách tham gia BHXH, BHYT, BHTN (Mẫu D02-LT);

+ Bảng kê thông tin (Mẫu D01-TS).

Câu hỏi 31:

Người lao động đã đóng bảo hiểm y tế tự nguyện thì có phải đóng bảo hiểm y tế bắt buộc khi đi làm không?

Trả lời:

Căn cứ khoản 1 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi bởi khoản 6 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 có hiệu lực từ ngày 01/01/2015 quy định như sau:

Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế

1. Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng, bao gồm:

a) Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; người lao động là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức (sau đây gọi chung là người lao động);

b) Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật.

Theo đó, người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; người lao động là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức (sau đây gọi chung là người lao động) thì thuộc đối tượng tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc.

Đối chiếu với trường hợp của bạn, nếu bạn làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương thì bạn bắt buộc phải đóng bảo hiểm y tế khi đi làm.

Câu hỏi 32:

Đã đóng bảo hiểm y tế tự nguyện và sau khi đi làm phải đóng bảo hiểm y tế bắt buộc thì có được hoàn trả tiền không?

Trả lời:

Căn cứ Điều 20 Quy trình thu bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp; cấp sổ bảo hiểm xã hội, thẻ bảo hiểm y tế ban hành kèm theo Quyết định 595/QĐ-BHXH năm 2017 quy định về hoàn trả tiền bảo hiểm y tế như sau:

Hoàn trả tiền đóng BHYT

1. Người đang tham gia BHYT theo đối tượng tại Khoản 4, 5 Điều 17 được hoàn trả tiền đóng BHYT trong các trường hợp sau:

1.1. Người tham gia được cấp thẻ BHYT theo nhóm đối tượng mới, nay báo giảm giá trị sử dụng thẻ đã cấp trước đó (có thứ tự đóng xếp sau đối tượng mới theo quy định tại Điều 12 Luật BHYT);

1.2. Được ngân sách nhà nước điều chỉnh tăng hỗ trợ mức đóng BHYT;

1.3. Bị chết trước khi thẻ BHYT có giá trị sử dụng.

2. Số tiền hoàn trả

Số tiền hoàn trả tính theo mức đóng BHYT và thời gian đã đóng tiền nhưng chưa sử dụng thẻ. Thời gian đã đóng tiền nhưng chưa sử dụng thẻ được tính từ thời điểm sau đây:

2.1. Từ thời điểm thẻ BHYT được cấp theo nhóm mới bắt đầu có giá trị sử dụng đối với đối tượng tại Điểm 1.1 Khoản 1 Điều này.

2.2. Từ thời điểm quyết định của cơ quan có thẩm quyền có hiệu lực đối với đối tượng tại Điểm 1.2 Khoản 1 Điều này.

2.3. Từ thời điểm thẻ có giá trị sử dụng đối với đối tượng tại Điểm 1.3 Khoản 1 Điều này.

Như vậy, bạn sẽ được hoàn trả tiền đóng bảo hiểm y tế tự nguyện đã đóng trước đó kể từ ngày thẻ bảo hiểm y tế doanh nghiệp có giá trị sử dụng đến hết thời hạn giá trị sử dụng ghi trên thẻ bảo hiểm y tế tự nguyện.

Bạn liên hệ với cơ quan bảo hiểm xã hội nơi bạn tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện để được hướng dẫn để được hoàn trả số tiền đóng bảo hiểm y tế theo quy định.

Câu hỏi 33:

Sinh viên đã tham gia bảo hiểm y tế sinh viên ở trường thì khi đi làm có bắt buộc phải đóng bảo hiểm y tế công ty nữa hay không?

Trả lời:

Theo khoản 2 Điều 13 Luật Bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi bởi khoản 7 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 quy định như sau:

Mức đóng và trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế

2. Trường hợp một người đồng thời thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế khác nhau quy định tại Điều 12 của Luật này thì đóng bảo hiểm y tế theo đối tượng đầu tiên mà người đó được xác định theo thứ tự của các đối tượng quy định tại Điều 12 của Luật này.

Trường hợp đối tượng quy định tại điểm a khoản 1 Điều 12 của Luật này có thêm một hoặc nhiều hợp đồng lao động không xác định thời hạn hoặc hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên thì đóng bảo hiểm y tế theo hợp đồng lao động có mức tiền lương cao nhất.

Trường hợp đối tượng quy định tại điểm b khoản 1 Điều 12 của Luật này đồng thời thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế khác nhau quy định tại Điều 12 của Luật này thì đóng bảo hiểm y tế theo thứ tự như sau: do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng, do ngân sách nhà nước đóng, do đối tượng và Ủy ban nhân dân cấp xã đóng.

Như vậy, trường hợp vừa thuộc đối tượng người lao động vừa thuộc đối tượng học sinh, sinh viên thì sẽ tham gia bảo hiểm theo đối tượng người lao động.

Câu hỏi 34:

Chỉ tham gia bảo hiểm xã hội mà không tham gia bảo hiểm y tế có được hay không?

Trả lời:

Căn cứ khoản 1 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi bởi khoản 6 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 có hiệu lực từ ngày 01/01/2015 quy định như sau:

Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế

1. Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng, bao gồm:

a) Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; người lao động là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức (sau đây gọi chung là người lao động);

b) Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật.

Theo đó, người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; người lao động là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức (sau đây gọi chung là người lao động) thì thuộc đối tượng tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc.

Đối chiếu với trường hợp của bạn, bạn ký hợp đồng lao động không xác định thời hạn với công ty, do đó, bạn thuộc đối tượng tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc.

Như vậy, nếu bạn chưa tham gia bảo hiểm y tế ở đâu thì bạn không thể chỉ tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc ở công ty mà không tham gia bảo hiểm y tế.

Câu hỏi 35:

Người lao động thất nghiệp được tham gia bảo hiểm y tế miễn phí hay không?

Trả lời:

Theo quy định tại điểm d khoản 2 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi bởi khoản 6 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 như sau:

Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế

2. Nhóm do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng, bao gồm:

a) Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng;

b) Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hoặc mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày; người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hàng tháng;

c) Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng;

d) Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp.

Theo đó, người lao động đang hưởng trợ cấp thất nghiệp sẽ không phải đóng BHYT, mà sẽ được tổ chức bảo hiểm xã hội đóng thay khoản tiền bảo hiểm y tế cho mình.

Câu hỏi 36:

Thời hạn của thẻ bảo hiểm y tế của người lao động đang hưởng trợ cấp thất nghiệp như thế nào?

Trả lời:

Theo quy định tại Điều 16 Luật Bảo hiểm y tế 2008 thì thẻ bảo hiểm y tế là thẻ cơ quan BHXH cấp cho người tham gia bảo hiểm y tế và làm căn cứ để được hưởng các quyền lợi về bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật.

Theo quy định tại khoản 1 Điều 13 Nghị định 146/2018/NĐ-CP như sau:

Thời hạn thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng

1. Đối với đối tượng quy định tại khoản 6 Điều 2, thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng từ tháng đầu tiên hưởng trợ cấp thất nghiệp ghi trong quyết định hưởng trợ cấp thất nghiệp của cơ quan nhà nước cấp có thẩm quyền.

9. Giá trị sử dụng của thẻ bảo hiểm y tế quy định tại Điều này tương ứng số tiền đóng bảo hiểm y tế theo quy định, trừ đối tượng là trẻ em dưới 6 tuổi.

Theo đó, thẻ bảo hiểm y tế của người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp có giá trị từ tháng đầu tiên hưởng trợ cấp thất nghiệp ghi trong quyết định hưởng trợ cấp thất nghiệp cho đến tháng không còn hưởng trợ cấp thất nghiệp nữa.

Câu hỏi 37:

Lao động về nước tham gia lại bảo hiểm y tế thì thời gian tham gia bảo hiểm y tế được tính như thế nào?

Trả lời:

Căn cứ khoản 5 Điều 12 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định về thẻ bảo hiểm y tế, cụ thể:

Thẻ bảo hiểm y tế

5. Thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên đối với đối tượng phải cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh. Thời gian tham gia bảo hiểm y tế liên tục là thời gian sử dụng ghi trên thẻ bảo hiểm y tế lần sau nối tiếp lần trước; trường hợp gián đoạn tối đa không quá 03 tháng.

Người được cơ quan có thẩm quyền cử đi công tác, học tập, làm việc hoặc theo chế độ phu nhân, phu quân hoặc con đẻ, con nuôi hợp pháp dưới 18 tuổi đi theo bố hoặc mẹ công tác nhiệm kỳ tại cơ quan Việt Nam ở nước ngoài thì thời gian ở nước ngoài được tính là thời gian tham gia bảo hiểm y tế.

Người lao động khi đi lao động ở nước ngoài thì thời gian đã tham gia bảo hiểm y tế trước khi đi lao động ở nước ngoài được tính là thời gian đã tham gia bảo hiểm y tế nếu tham gia bảo hiểm y tế khi về nước trong thời gian 30 ngày kể từ ngày nhập cảnh.

Người lao động trong thời gian làm thủ tục chờ hưởng chế độ trợ cấp thất nghiệp theo quy định của Luật việc làm thì thời gian đã tham gia bảo hiểm y tế trước đó được tính là thời gian đã tham gia bảo hiểm y tế.

Đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật bảo hiểm y tế khi nghỉ hưu, xuất ngũ, chuyển ngành hoặc thôi việc, nếu thời gian học tập, công tác trong quân đội nhân dân, công an nhân dân và tổ chức cơ yếu chưa tham gia bảo hiểm y tế thì thời gian đó được tính là thời gian tham gia bảo hiểm y tế liên tục.

Theo đó, người lao động khi đi lao động ở nước ngoài thì thời gian đã tham gia bảo hiểm y tế trước khi đi lao động ở nước ngoài được tính là thời gian đã tham gia bảo hiểm y tế nếu tham gia bảo hiểm y tế khi về nước trong thời gian 30 ngày kể từ ngày nhập cảnh.

Câu hỏi 38:

Người lao động tham gia bảo hiểm y tế tại doanh nghiệp có chuyển sang hộ gia đình được không?

Trả lời:

Căn cứ quy định tại Điều 5 Nghị định 146/2018/NĐ-CP (Được sửa đổi bởi Điều 2 Nghị định 104/2022/NĐ-CP) quy định các đối tượng được đóng bảo hiểm y tế theo diện hộ gia đình như sau:

Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình

1. Người có tên trong cùng một hộ gia đình đăng ký thường trú, trừ những người thuộc đối tượng quy định tại các điều 1, 2, 3, 4 và 6 Nghị định này.

2. Những người có tên trong cùng một hộ gia đình đăng ký tạm trú, trừ đối tượng quy định tại các điều 1, 2, 3, 4 và 6 Nghị định này và đối tượng đã tham gia bảo hiểm y tế theo quy định tại khoản 1 Điều này.

3. Các đối tượng sau đây được tham gia bảo hiểm y tế theo hình thức hộ gia đình:

a) Chức sắc, chức việc, nhà tu hành;

b) Người sinh sống trong cơ sở bảo trợ xã hội trừ đối tượng quy định tại các Điều 1, 2, 3, 4 và 6 Nghị định này mà không được ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế.”

Theo đó các đối tượng loại trừ theo quy định tại khoản 1 bao gồm:

– Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng.

– Nhóm do cơ quan bảo hiểm xã hội đóng.

– Nhóm do ngân sách nhà nước đóng.

– Nhóm thuộc ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng.

– Nhóm do người sử dụng lao động đóng.

Như vậy trường hợp đang tham gia bảo hiểm y tế tại công ty thì theo quy định tại Điều 1 Nghị định 146/2018/NĐ-CP sẽ thuộc nhóm do người sử dụng lao động và người lao động đóng được quy định như sau:

Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng

1. Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; người quản lý doanh nghiệp, đơn vị sự nghiệp ngoài công lập và người quản lý điều hành hợp tác xã hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức.”

Vì thế người lao động không chuyển qua đóng bảo hiểm y tế theo hộ gia đình được.

Câu hỏi 39:

Đang chờ cấp lại thẻ bảo hiểm y tế có được hỗ trợ tiền khám bệnh không?

Trả lời:

Tại khoản 3 Điều 15 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế 2008 quy định như sau:

Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

3. Người tham gia bảo hiểm y tế trong thời gian chờ cấp lại thẻ, đổi thẻ bảo hiểm y tế khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình giấy hẹn cấp lại thẻ, đổi thẻ bảo hiểm y tế do cơ quan bảo hiểm xã hội hoặc tổ chức, cá nhân được cơ quan bảo hiểm xã hội ủy quyền tiếp nhận hồ sơ cấp lại thẻ, đổi thẻ cấp theo Mẫu số 4 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này và một loại giấy tờ chứng minh về nhân thân của người đó.”

Như vậy muốn được hưởng bảo hiểm y tế trong thời gian chờ cấp lại thẻ thì khi đi khám bệnh chị cần xuất trình giấy hẹn cấp lại thẻ và một loại giấy tờ chứng minh nhân thân (CMND, CCCD,..)

Tại khoản 4 Điều 30 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP quy định mức thanh toán trực tiếp đối với trường hợp người bệnh đi khám, chữa bệnh tại nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu không đúng quy định tại khoản 1 Điều 28 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (không xuất trình thẻ Bảo hiểm y tế) được quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế nhưng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám, chữa bệnh đối với trường hợp khám, chữa bệnh nội trú.

Câu hỏi 40:

Tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục, người lao động sẽ được hưởng những quyền lợi gì?

Trả lời:

Căn cứ điểm đ khoản 1 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP thì mức hưởng bảo hiểm y tế với người tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục như sau:

Mức hưởng bảo hiểm y tế đối với các trường hợp quy định tại khoản 1 và khoản 7 Điều 22 của Luật bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các Điều 26, 27 và 28 của Luật bảo hiểm y tế; khoản 4 và 5 Điều 22 của Luật bảo hiểm y tế thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

đ) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến.

Căn cứ khoản 3 Điều 27 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định về thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với người tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục, cụ thể như sau:

Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh một số trường hợp

3. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở theo quy định tại điểm đ khoản 1 Điều 14 Nghị định này:

a) Trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả tại một lần hoặc nhiều lần khám bệnh, chữa bệnh tại cùng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó lớn hơn 06 tháng lương cơ sở thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không thu số tiền cùng chi trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở của người bệnh. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm cung cấp hóa đơn thu đối với số tiền cùng chi trả đủ 06 tháng lương cơ sở để người bệnh có căn cứ đề nghị cơ quan bảo hiểm xã hội xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó;

b) Trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác nhau hoặc tại cùng một cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lớn hơn 06 tháng lương cơ sở thì người bệnh mang chứng từ đến cơ quan bảo hiểm xã hội nơi cấp thẻ bảo hiểm y tế để thanh toán số tiền cùng chi trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở và nhận giấy xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó;

c) Trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả vượt quá 06 tháng lương cơ sở được tính từ ngày 01 tháng 01, quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám bệnh chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi của người bệnh kể từ thời điểm người bệnh tham gia đủ 05 năm liên tục đến hết ngày 31 tháng 12 của năm đó.

Câu hỏi 41:

Khi nào người lao động không đóng bảo hiểm y tế theo mức đóng hằng tháng nhưng vẫn được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế?

Trả lời:

Căn cứ khoản 1 Điều 7 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định về mức đóng và trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế, cụ thể như sau:

Mức đóng và trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế

1. Mức đóng bảo hiểm y tế hằng tháng của các đối tượng được quy định như sau:

a) Bằng 4,5% tiền lương tháng của người lao động đối với đối tượng quy định tại khoản 1 Điều 1 Nghị định này.

– Người lao động trong thời gian nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau từ 14 ngày trở lên trong tháng theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội thì không phải đóng bảo hiểm y tế nhưng vẫn được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế;

– Người lao động trong thời gian bị tạm giam, tạm giữ hoặc tạm đình chỉ công tác để điều tra, xem xét kết luận có vi phạm hay không vi phạm pháp luật thì mức đóng hằng tháng bằng 4,5% của 50% mức tiền lương tháng của người lao động. Trường hợp cơ quan có thẩm quyền kết luận là không vi phạm pháp luật, người lao động phải truy đóng bảo hiểm y tế trên số tiền lương được truy lĩnh;

b) Bằng 4,5% tiền lương hưu, trợ cấp mất sức lao động đối với đối tượng quy định tại khoản 1 Điều 2 Nghị định này;

c) Bằng 4,5% tiền lương tháng của người lao động trước khi nghỉ thai sản đối với đối tượng quy định tại khoản 5 Điều 2 Nghị định này;

d) Bằng 4,5% tiền trợ cấp thất nghiệp đối với đối tượng quy định tại khoản 6 Điều 2 Nghị định này;

đ) Bằng 4,5% mức lương cơ sở đối với các đối tượng khác;

e) Mức đóng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại Điều 5 Nghị định này như sau: Người thứ nhất đóng bằng 4,5% mức lương cơ sở; người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng lần lượt bằng 70%, 60%, 50% mức đóng của người thứ nhất; từ người thứ năm trở đi đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất.

Việc giảm trừ mức đóng bảo hiểm y tế theo quy định tại điểm này được thực hiện khi các thành viên tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình cùng tham gia trong năm tài chính.

Theo đó người lao động trong thời gian nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau từ 14 ngày trở lên trong tháng theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội thì không phải đóng bảo hiểm y tế nhưng vẫn được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế.

Câu hỏi 42:

Người lao động cho người khác sử dụng thẻ bảo hiểm y tế của mình sẽ bị phạt như thế nào?

Trả lời:

Theo quy định tại Điều 84 Nghị định 117/2020/NĐ-CP như sau:

Vi phạm quy định về sử dụng thẻ bảo hiểm y tế trong khám bệnh, chữa bệnh

1. Phạt tiền đối với hành vi cho người khác mượn thẻ bảo hiểm y tế hoặc sử dụng thẻ bảo hiểm y tế của người khác trong khám bệnh, chữa bệnh theo một trong các mức sau đây:

a) Từ 1.000.000 đồng đến 2.000.000 đồng đối với trường hợp vi phạm nhưng chưa làm thiệt hại đến quỹ bảo hiểm y tế;

b) Từ 3.000.000 đồng đến 5.000.000 đồng đối với trường hợp vi phạm làm thiệt hại đến quỹ bảo hiểm y tế.

2. Biện pháp khắc phục hậu quả:

Buộc hoàn trả số tiền đã vi phạm vào tài khoản thu của quỹ bảo hiểm y tế (nếu có) đối với hành vi quy định tại điểm b khoản 1 Điều này.

Theo đó, người lao động cho người khác mượn thẻ bảo hiểm y tế của mình sẽ bị xử phạt như sau:

– Phạt tiền từ 1.000.000 đồng – 2.000.000 đồng đối với trường hợp vi phạm nhưng chưa làm thiệt hại đến quỹ bảo hiểm y tế

– Phạt tiền từ 3.000.000 đồng – 5.000.000 đồng đối với trường hợp vi phạm đã làm thiệt hại đến quỹ bảo hiểm y tế

Trường hợp làm thiệt hại đến quỹ BHYT thì người lao động buộc phải hoàn trả số tiền đã gây thiệt hại cho quỹ BHYT.

Ngoài ra, người mượn thẻ cũng sẽ bị phạt tương tự như trên.

Câu hỏi 43:

Hành vi nào bị nghiêm cấm khi sử dụng thẻ bảo hiểm y tế?

Trả lời:

Các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế theo quy định pháp luật

Mua thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) lần đầu thì khi nào thẻ bảo hiểm y tế có hiệu lực?

Hành vi nào bị nghiêm cấm khi sử dụng thẻ bảo hiểm y tế?

Căn cứ theo Điều 11 Luật Bảo hiểm y tế 2008 quy định các hành vi bị nghiêm cấm như sau:

– Không đóng hoặc đóng bảo hiểm y tế không đầy đủ theo quy định của Luật này

– Gian lận, giả mạo hồ sơ, thẻ bảo hiểm y tế.

– Sử dụng tiền đóng bảo hiểm y tế, quỹ bảo hiểm y tế sai mục đích.

– Cản trở, gây khó khăn hoặc làm thiệt hại đến quyền, lợi ích hợp pháp của người tham gia bảo hiểm y tế và của các bên liên quan đến bảo hiểm y tế.

– Cố ý báo cáo sai sự thật, cung cấp sai lệch thông tin, số liệu về bảo hiểm y tế.

– Lợi dụng chức vụ, quyền hạn, chuyên môn, nghiệp vụ để làm trái với quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế.

Câu hỏi 44:

Các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế theo quy định pháp luật

Trả lời:

Căn cứ Điều 23 Luật Bảo hiểm y tế 2008 quy định các trường hợp không được hưởng BHYT như sau:

– Chi phí trong trường hợp quy định tại khoản 1 Điều 21 đã được ngân sách nhà nước chi trả.

– Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.

– Khám sức khỏe.

– Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.

– Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.

– Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.

– Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi ( được sửa đổi bởi khoản 16 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014)

– Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.

– Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa (được sửa đổi bởi khoản 16 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014)

– Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.

– Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.

– Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

Câu hỏi 45:

Đi khám chữa bệnh trái tuyến được bảo hiểm y tế thanh toán bao nhiêu?

Trả lời:

Căn cứ theo khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 quy định như sau:

“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;

b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;

đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

2. Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.

4. Từ ngày 01 tháng 01 năm 2016, người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này.

5. Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này.

6. Từ ngày 01 tháng 01 năm 2021, quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này cho người tham gia bảo hiểm y tế khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước.

7. Chính phủ quy định cụ thể mức hưởng đối với việc khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại các địa bàn giáp ranh; các trường hợp khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu và các trường hợp khác không thuộc quy định tại khoản 1 Điều này.”

Từ ngày 01 tháng 01 năm 2021, quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí điều trị trái tuyến khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước. Chỉ có trường hợp là nếu điều trị nội trú tại bệnh viện thuộc tuyến Trung ương thì mức hưởng là 40%.

Câu hỏi 46:

Bố mẹ vợ của chiến sỹ công an nhân dân có phải đối tượng được cấp bảo hiểm y tế miễn phí không?

Trả lời:

Căn cứ Điều 39 Luật Công an nhân dân 2018 quy định như sau:

Chăm sóc sức khỏe đối với sĩ quan, hạ sĩ quan, chiến sĩ, sinh viên, học sinh, công nhân công an và thân nhân

1. Sĩ quan, hạ sĩ quan, chiến sĩ, sinh viên, học sinh và công nhân công an được bảo đảm chăm sóc sức khỏe; khi bị thương, ốm đau, tai nạn, rủi ro nghề nghiệp ở xa cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu hoặc mắc những bệnh mà cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của Công an nhân dân không có khả năng điều trị thì được khám bệnh, chữa bệnh tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác, được thanh toán viện phí và thực hiện các chế độ khác theo quy định của pháp luật.

2. Cha, mẹ đẻ, người nuôi dưỡng hợp pháp; cha, mẹ đẻ, người nuôi dưỡng hợp pháp của vợ hoặc chồng; vợ hoặc chồng; con đẻ, con nuôi hợp pháp dưới 18 tuổi của sĩ quan, hạ sĩ quan, chiến sĩ, sinh viên và học sinh Công an nhân dân không có chế độ bảo hiểm y tế thì được Công an nhân dân mua bảo hiểm y tế, được khám bệnh, chữa bệnh tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của pháp luật.

3. Cha, mẹ đẻ, người nuôi dưỡng hợp pháp; cha, mẹ đẻ, người nuôi dưỡng hợp pháp của vợ hoặc chồng; vợ hoặc chồng; con đẻ, con nuôi hợp pháp dưới 18 tuổi của công nhân công an không có chế độ bảo hiểm y tế thì được mua bảo hiểm y tế, được khám bệnh, chữa bệnh tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của Chính phủ.

4. Nhà nước bảo đảm kinh phí để thực hiện quy định tại khoản 1 và khoản 2 Điều này.

Chiếu theo quy định này thì bố mẹ vợ của chiến sỹ công an nhân dân là một trong những đối tượng được cấp bảo hiểm y tế miễn phí.

Câu hỏi 47:

Hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế của phòng khám đa khoa ký lần đầu có thời hạn vượt quá 36 tháng được không?

Trả lời:

Thời hạn có hiệu lực của hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được xác định theo khoản 2 Điều 18 Nghị định 146/2018/NĐ-CP như sau:

– Thời hạn của hợp đồng từ ngày 01 tháng 01 đến hết ngày 31 tháng 12 của năm, tối đa không quá 36 tháng;

– Đối với hợp đồng ký lần đầu, thời hạn của hợp đồng được tính kể từ ngày ký đến hết ngày 31 tháng 12 của năm thời hạn hợp đồng hết hiệu lực, tối đa không quá 36 tháng;

– Trường hợp ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế hằng năm, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và cơ quan bảo hiểm xã hội hoàn thành việc ký hợp đồng năm sau trước ngày 31 tháng 12 của năm đó.

Trước khi hợp đồng hết hiệu lực 10 ngày, nếu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và cơ quan bảo hiểm xã hội thỏa thuận gia hạn và thỏa thuận tiếp tục thực hiện hợp đồng bằng một phụ lục hợp đồng thì phụ lục đó có giá trị pháp lý, trừ khi có thỏa thuận khác.

Ta thấy đối với hợp đồng ký lần đầu thì thời hạn của hợp đồng được tính kể từ ngày ký đến hết ngày 31 tháng 12 của năm thời hạn hợp đồng hết hiệu lực, tối đa không quá 36 tháng.

Như vậy, ta thấy phòng khám đa khoa muốn ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế cần đáp ứng điều kiện theo quy định. Việc ký hợp đồng này được thực hiện theo trình tự, thủ tục và thời hạn của hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế lần đầu đối với phòng khám đa khoa tối đa không quá 36 tháng tính kể từ ngày ký đến hết ngày 31 tháng 12 của năm thời hạn hợp đồng hết hiệu lực.

Câu hỏi 48:

Cơ sở khám chữa bệnh có quyền và nghĩa vụ gì đối với bảo hiểm trách nhiệm trong khám chữa bệnh?

Trả lời:

Theo khoản 2 Điều 8 Nghị định 102/2011/NĐ-CP quy định về quyền và nghĩa vụ của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh như sau:

Quyền và nghĩa vụ của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

2. Nghĩa vụ của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:

a) Cung cấp đầy đủ và trung thực những nội dung theo yêu cầu của doanh nghiệp bảo hiểm khi mua bảo hiểm trách nhiệm trong khám bệnh, chữa bệnh.

b) Tạo điều kiện thuận lợi để doanh nghiệp bảo hiểm kiểm tra tình trạng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, trang thiết bị hành nghề trước khi ký hợp đồng bảo hiểm.

c) Đóng phí bảo hiểm đầy đủ và đúng thời hạn theo hợp đồng đã thỏa thuận.

d) Trường hợp có sự thay đổi những yếu tố làm cơ sở để tính phí bảo hiểm dẫn đến tăng, giảm các rủi ro được bảo hiểm, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải kịp thời thông báo cho doanh nghiệp bảo hiểm để áp dụng mức phí bảo hiểm phù hợp cho thời gian còn lại của hợp đồng bảo hiểm.

đ) Cung cấp hồ sơ bồi thường theo quy định tại Điều 7 Nghị định này.

e) Các nghĩa vụ khác theo quy định của pháp luật.

Câu hỏi 49:

Đề xuất người tham gia bảo hiểm y tế được thay đổi nơi khám chữa bệnh ban đầu vào 15 ngày đầu của mỗi quý?

Trả lời:

Theo quy định tại Điều 26 Luật Bảo hiểm y tế 2008, quy định về thực hiện đăng ký nơi khám chữa bệnh ban đầu như sau:

Đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế có quyền đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã, tuyến huyện hoặc tương đương; trừ trường hợp được đăng ký tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.

Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế phải làm việc lưu động hoặc đến tạm trú tại địa phương khác thì được khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phù hợp với tuyến chuyên môn kỹ thuật và nơi người đó đang làm việc lưu động, tạm trú theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.

2. Người tham gia bảo hiểm y tế được thay đổi cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu vào đầu mỗi quý.

3. Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu được ghi trong thẻ bảo hiểm y tế.

Như vậy, theo quy định trên thì người tham gia bảo hiểm y tế được thay đổi nơi khám chữa bệnh ban đầu vào đầu mỗi quý. Theo đó, thời gian được thay đổi nơi khám chữa bệnh ban đầu của người tham gia bảo hiểm y tế là 15 ngày đầu của mỗi quý.

Câu hỏi 50:

Cách tra cứu thông tin thẻ BHYT bằng căn cước công dân gắn chíp đơn giản và nhanh chóng?

Trả lời:

Căn cứ theo nội dung Công văn 931/BYT-BH năm 2022, việc khám chữa bệnh hiện có thể thực hiện bằng căn cước công dân gắn chíp qua hoặc ứng dụng VNeID.

Theo đó, người dân có thể tra cứu thông tin thẻ BHYT thông qua căn cước công dân gắn chíp như sau:

Bước 1: Đăng nhập vào ứng dụng VNeID.

Trường hợp chưa có tài khoản, thực hiện đăng ký tài khoản theo các bước sau:

– Sau khi tải ứng dụng VNeID về máy, nhấn nút “Đăng ký” phía dưới màn hình;

– Khi hệ thống chuyển sang trang “Đăng ký”, nhập Số điện thoại, Số CCCD/CMND và nhấn “Đăng ký”;

– Nhập mã OTP được gửi đến số điện thoại đã nhập;

– Hệ thống thông báo đăng ký tài khoản thành công.

Bước 2: Tại giao diện chính, nhấn chọn “Quét mã” ở thanh dưới màn hình

Bước 3: Thực hiện quét mã QR trên thẻ căn cước công dân, vuốt lên để xem thông tin thẻ bảo hiểm y tế.

.

.

.

.